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大腿外侧疼痛?别忘了股外侧皮神经炎

时间:2019-08-29 01:40来源:未知 作者:admin 点击:
其是临床最常见的皮神经炎,指股外侧皮神经在其行走过程中穿过髂腹股沟部位受到周围组织病变的卡压而引起的大腿前外侧皮肤感觉异常及疼痛等神经功能障碍为特征的一种疾

  其是临床最常见的皮神经炎,指股外侧皮神经在其行走过程中穿过髂腹股沟部位受到周围组织病变的卡压而引起的大腿前外侧皮肤感觉异常及疼痛等神经功能障碍为特征的一种疾病。其症状和体征易与腰椎间盘突出症、坐骨神经痛及局部软组织损伤等疾病相混淆,值得临床关注。

  股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve, LFCN)是纯感觉神经,发自腰丛,由 L2、L3 神经根后支组成。自腰大肌外缘伸出后,在腹股沟韧带下方的 3 cm 处进入皮下组织,分布于股外侧皮肤。

  图示:股神经(FN)和股外侧皮神经(LFCN)穿过左侧腰大肌(PMM)和髂肌(IM)之间的筋膜平面。

  文献报道,LFCN 存在变异,但 90% 的股外侧皮神经距离髂前上棘(ASIS)2 cm 以内。从髂前上棘到 LFCN 的平均距离为 0.8 cm,而腹股沟韧带与股外侧皮神经的平均夹角为 83°。了解这些解剖关系非常重要,有助于我们定位和诊断,同时术中行股外侧皮神经减压或切除术时,避免损伤股动脉、股神经等重要毗邻结构。

  图示:ASIS = 髂前上棘,PT = 耻骨结节,90% 的股外侧皮神经距离髂前上棘(ASIS)2 cm 以内

  1.股外侧皮神经在走行过程受卡压为最主要原因:如腰椎横突肥大、肥胖、妊娠、高位腰椎间盘突出、腹部盆腔的炎症、肿瘤、结石等均可致本病。因股外侧皮神经需穿过腹股沟筋膜,因此,受压部位常在髂前上棘处,多距离髂前上棘约 2 cm 内。

  2.全身性疾病、外伤或感染:如大腿受伤、糖尿病合并肥胖、糖尿病单神经病变、高龄、铅中毒、酗酒、麻风、甲状腺功能减退、腹股沟疝、带状疱疹后遗症、免疫力下降等可诱发本病,但也有很多时候是特发性的。

  3.医源性损伤:后路脊柱手术、取髂骨移植、全髋关节置换术和骨盆截骨术过程中,损伤股外侧皮神经。

  4.不良生活方式:长时间负重、安全带挤压、穿紧身牛仔裤、寒冷潮湿等容易诱发此病。

  股外侧皮神经炎多见于 20-50 岁的男性,肥胖者发生率高。多为一侧受累,少数双侧发病,表现为大腿前外侧感觉异常,如刺痛、麻木、烧灼感、蚁行感、沉重感及发凉等,以麻木、烧灼感居多,无肌力、运动障碍等表现,应与腰椎间盘突出症相鉴别。重体力劳动、久站久坐时症状可加重,休息后症状可改善。

  股外侧皮神经炎病程缓慢,时好时坏,常数月至数年不愈。其与职业明显有关,警察、军人、司机、模特、农民等长时间负重、安全带挤压、穿紧身牛仔裤等容易诱发此病。高龄、肥胖和糖尿病是其危险因素。

  文献报道,其人群发生率约为 32.6/100,000 人,而在胸腰椎后路手术术后患者中,股外侧皮神经炎的发生率却高达 23.8%,其中 53% 的患者在术后 1 周左右可自行缓解。

  因此,有学者建议肥胖、糖尿病和预计手术时间比较长的患者在行脊柱后路手术时,应充分交代发生股外侧皮神经炎的风险,且大概有一半的患者术后大腿前外侧麻木预后较差。另外,取髂骨植骨和骨盆截骨时,术中应避免损伤股外侧皮神经。

  股外侧皮神经炎查体时,可有局部压痛、Tinels 征阳性,髋后伸时症状加重,骨盆挤压试验有助于诊断。皮节刺激体感诱发电位检查,尤其两侧对比有诊断意义。

  股外侧皮神经是纯感觉神经,因此行肌电图检查是无意义的。高分辨率的彩超可明确诊断股外侧皮神经卡压,但因大多数彩超医师并不熟悉这个疾病,容易导致漏诊。

  另外也需行腰椎和骨盆相关影像学检查,排除盆腔肿瘤压迫股外侧皮神经及高位腰椎间盘突出或腰椎退行性疾病引起的下肢麻木不适。同时,行股外侧皮神经压痛点,利多卡因或布比卡因局部封闭,如症状明显缓解,则可明确诊断。

  图示:骨盆挤压试验。患者取侧卧位,患侧朝上,检查者向骨盆施以向下的压力并维持 45 秒,如患者症状明显改善,则为骨盆挤压试验阳性。此试验的原理是股外侧皮神经常被腹股沟韧带压迫,向下的压力可松弛腹股沟韧带,从而暂时改善患者的症状。

  首先需改变诱发因素和不良习惯,如:减少负重前行,特别是军人,不系紧腰带,不穿紧身裤,避免久站久坐,减轻体重,控制血糖。然后,首选保守治疗,主要是应用神经营养药和局部保暖。

  股外侧皮神经压痛点,行利多卡因或激素封闭治疗可改善症状,但疗效不持久容易复发,操作前应充分沟通交代,因股外侧皮神经的解剖存在变异,约 25% 的患者可能定位有效,封闭治疗后效果并不佳。在线等英译汉不要翻译器

  因此有学者建议行超声引导下的股外侧皮神经封闭或射频消融治疗,定位准确,效果较好;也有学者推荐超声定位下用 50% 酒精行股外侧皮神经松解,治疗难愈性的股外侧皮神经炎,可明显改善症状。

  如上述保守和微创治疗无效,对于反复、难治性的股外侧皮神经炎患者,有学者建议首选股外侧皮神经减压术,但有术后瘢痕粘连,导致复发的可能。

  图示:股外侧皮神经减压术。患者取仰卧位,全麻,在髂前上棘内侧 2 cm 处,平行于腹股沟韧带切开约 5 cm 的皮肤切口,剥离软组织,皮筋定位股外侧皮神经,并充分暴露。切开腹股沟韧带(仅腹侧端)以减压神经,分离暴露并切开髂筋膜,随后,分离至腹股沟韧带远端 8-10 cm 处完全减压,充分止血,放置引流并缝合。注:LECN = 股外侧皮神经,anterior superior iliac spine = 髂前上棘。

  也有学者建议,局麻下行股外侧皮神经炎的深度神经松解术或股外侧皮神经移位术,可避免复发,缩短住院时间。

  图示:术前标记髂前上棘、腹股沟韧带及皮肤切口线。虚线为经皮刺激定位的股外侧皮神经的走行。

  但上述治疗方法,都难以完全避免复发的魔咒,因此,也有学者推荐神经切除术,可完全避免复发,但有遗留术后股外侧皮神经支配区顽固性麻木的风险。最近发表的 Meta 分析(2017 年),比较了神经松解术和神经切除术治疗股外侧皮神经炎的疗效,但结果发现,目前的文献还不足以得出哪一种方法更优,需要更多高质量的研究比较两种治疗方法。

(责任编辑:admin)
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